諮詢／林口長庚 教授級顧問醫師 張廷彰教授
整理／癌症希望基金會
林口長庚紀念醫院教授級顧問醫師張廷彰表示，近年來癌症標靶藥物及免疫療法的使用，已經有跨國大規模的隨機分配臨床試驗建立的第一級證據；與之前的標準化學療法比較，加上標靶藥物及免疫療法，可以明顯的提升治療效果，更可以根據不同的腫瘤分子型別，使用合適的治療策略，不僅降低復發的風險，提升療效，也降低治療的副作用。放射治療與免疫療法的合併使用，也已經有晚期子宮頸癌的臨床試驗結果呈現顯著的療效。
50多歲晚期卵巢癌婦人再復發，等到標靶藥物無遺憾
張廷彰醫師分享使用標靶藥物的早起經驗，有位在菜市場做生意的50多歲婦人，2008年因持續腹脹到醫院檢查發現有腹股溝疝氣，於是接受手術，手術時發現腹膜上的不正常結節，病理檢查赫然發現結節是漿液性癌組織。
其後，婦人轉到他的門診進一步檢查發現卵巢癌已轉移到腹膜、肝臟及橫隔膜表面，還有大量腹水，之前的腹股溝疝氣是因為腹水引起的負壓增高引起的次發性變化，幸好接受開刀切除所有可見腫瘤及化學療法後，恢復得相當好，又回到菜市場。
6年後，這名婦人癌症復發，再度進行開刀及化療，雖然有效。但是隔年，也就是2015年底，病情又惡化，此時呈現多處肝轉移，影像檢查發現許多處肝臟轉移，看起來就像蜂窩一樣，蜂槽裡長滿了癌組織，對化療也不再有反應，情況不樂觀。
在一籌莫展的情況下，當年剛好正進行卵巢癌BRCA基因突變標靶藥物PARP抑制劑(Poly ( ADP-ribose ) polymerase inhibitor，PARPi )的試驗，台灣雖然沒有加入，但是也可以爭取到恩慈療法的使用。於是建議婦人以之前手術的腫瘤檢體進行基因檢驗，發現有病理性BRCA1基因突變。
其後為她爭取到免費的標靶藥物，幸運的是經過了3個月的標靶藥物治療，追蹤影像檢查發現轉移的肝臟腫瘤幾乎消失，婦人也恢復了以往的光采。不過治療7、8個月後仍不幸離世。但是對她和家人來說，這是得來不易的時光，非常珍惜。幸運的是，目前PARP抑制劑已經納入健保給付藥物，病理性BRCA突變的晚期卵巢癌，可以使用2年。
BRCA基因突變是幸運兒，標靶藥物使存活期提升4成
卵巢癌依組織型態而言，最多的是上皮細胞癌，約占85%，其中以「高級別漿液腺癌」最多，且惡性度相當高，發現時往往已經第3期。此種癌症有2成帶有BRCA基因突變。
張廷彰表示，BRCA基因突變，包括BRCA1及BRCA2基因突變的腫瘤，對化療反應良好，化療後以標靶藥物進行2年的維持治療，可以將復發的風險降至原本的30～40%，也就是說降低了60%以上的復發風險，即使對於手術及化療未達完全反應者，也看到同樣的療效。
另外，在沒有BRCA突變但有基因同源重組修復缺失（homologous recombination deficiency, HRD）變化的腫瘤，使用PARP抑制劑也可以降低50%復發的風險。
這些HRD但沒有BRCA突變的癌症，其致病的原因可能來自於BRCA基因的甲基化，基因的甲基化會造成該基因功能的缺失，或與BRCA基因協同進行同源重組修復的相關基因突變或甲基化，導致基因同源重組修復功能的缺失。
子宮內膜癌POLE基因突變預後佳，存活期逾9成
女性最常見的子宮內膜癌，約75%是早期。1983年蘇聯醫師Bokhman以他的臨床觀察，將內膜癌依組織型態分為2型：
●第1型：為常見的子宮內膜樣癌，佔80%以上，治療後的預後較佳；
●第2型：包括漿液性腺癌、上皮癌肉瘤及透明細胞癌等，惡性度高。
2013年美國癌症基因圖譜研究網絡發表在自然(Nature)雜誌的論文將子宮內膜癌區分為4種不同基因型態，其中以POLE(Polymerase-epsilon)基因突變的內膜癌預後特別好，不論期別，病人開刀後，不論有無接受輔助治療，存活率均達90%以上，第3期或第3期以下者，幾乎可以是開完刀即痊癒，不會復發。POLE突變佔第1型內膜癌的12%左右，第2型的5%。
另一為高度衛星不穩定型(microsatellite instability-high, MSI-H)或DNA錯配修復缺失(mismatch repair deficiency, MMRd)，晚期者以化療合併免疫治療，較傳統化療可以降低60%的復發及死亡風險。此種型別佔第1型內膜癌的22%。
其他兩種型別分別為P53突變，大部份分布在第2型的內膜癌，以及未有上述3種突變的內膜癌，稱為無特定分子譜(no specific molecular profile)型別，佔所有內膜癌的一半左右，大部份是較為年輕的第一型癌症。
P53突變可以病理科常用的免疫組織化學染色診斷。異常p53表現的腫瘤中，少部分會有POLE或MMRd, 其腫瘤的臨床表現與POLE或MMRd的行為相同而與P53突變者不同。
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非HPV病毒之子宮頸癌很棘手，基因檢測找生機
而20年前是最常見的子宮頸癌，隨著台灣子宮頸癌篩檢的普及，發生率降為未篩檢前的40%。子宮頸癌又可以次分為人類乳突病毒相關(human papillomavirus associated, HPV-associated)及與HPV無關(HPV-independent)的癌症。
雖然大部份子宮頸癌是人類乳突病毒相關的，也就是其發生的原因是高風險HPV的長期感染，但是診斷及治療上最棘手的卻是HPV無關的子宮頸癌。
非HPV病毒引起的子宮頸癌是一種較為罕見的腺癌，我國一年不到300人，其子宮頸抹片細胞在顯微鏡下看起來跟正常細胞雷同，不易早期發現，發生的部位在子宮頸管，內診時也不易發現。
臨床的表現會是過多的水樣陰道分泌物以及內診時發現子宮頸基質變硬，都不是明顯的症狀，甚至子宮頸切片也無法診斷，需要有經驗的婦癌科醫師從各方面來診斷。因此確診時有些已經是晚期，已經有淋巴結的轉移。
此癌症早期可以手術治療，對放射治療及化學治療的反應不若常見的，人類乳突病毒相關的癌症，晚期病人在半年到2年內，幾乎都會再復發。必須在首次治療時就藉免疫組織化學檢查及廣泛的基因檢驗來選擇可行的治療方案。
(本文獲「癌症希望基金會」授權轉載，原文刊載於此）
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