攝護腺的切片檢查，在各大醫學中心如今已有合併核磁共振與超音波動態的經會陰精準切片，能大幅提高其陽性率，減少近三成不必要的切片檢查。此外，經會陰攝護腺切片檢查的感染率，也比傳統的經直腸攝護腺切片檢查來得低。
但很可惜，鄉下是不會有這些東西的。而老實說，以明伯PSA近一萬這種突破天際的數值，套句老前輩們說的話：「就算閉著眼睛，也切得到。」切片確診後，再趕緊接著治療，對於病人來說，才是最重要的。
「經直腸超音波攝護腺切片檢查」全名聽起來很拗口，令人摸不著頭緒，我會跟病人打趣的說是「捅屁屁的檢查」。
我們要將直徑約兩公分的超音波探頭，抹上潤滑液，套上保險套，然後戳進肛門裡。
攝護腺位在骨盆腔的最深處，在膀胱的下面，也剛好在直腸的上面。因此，我們藉由攝護腺的探頭，經直腸往上投射超音波，就能夠精確勾勒出攝護腺的大小與質地，再用一體成型的拋棄式自動切片槍，施行檢查。
在直腸裡切片，免不了要與大便為伍。我們在切片的前一天，會請病人吃一些溫和型的瀉藥，將宿便清一清。
除了不需要在屎海裡翻來攪去，也可以使超音波影像的品質上升，進一步提升切片的成功率，以及降低術後感染的機率。
不過，很遺憾的是，阿伯可能是因為宿便太多，或對於瀉藥的反應慢於常人，在準備姿勢時，稀便就唏哩嘩啦、源源不絕地從肛門口流出。
那時，我晚餐狼吞虎嚥，正吃到一半，原本想著趕緊做完檢查後，要驅車回近一百公里外的總院看夜診，卻也不得不放下手中的筷子，協助因為臨時插入檢查，而延遲下班的護理師及放射師們處理明伯的穢物。
「賴醫師，家屬到了，在門外等著。」
做任何侵入性檢查，甚至手術前，除了制式的手術同意書與說明書之外，與家屬面對面，做最充足的告知與解釋，是我一貫的堅持。
除了避免因為溝通不良，進一步導致的各種潛在糾紛之外，最重要的是，讓病患以及家屬更安心。
任何我們醫護人員日常的小手術或檢查，對於病人來說，都是一輩子第一次的艱鉅挑戰。
習慣帶來熟練，但不能因此而變得麻木。那是冷冰冰的機器，不是醫師。
「明伯目前的攝護腺腫瘤指數高達近一萬。骨科安排腹部及骨盆腔的電腦斷層檢查，顯示腫瘤疑似淋巴及肝轉移。此外，核子醫學科骨頭掃描檢查，也顯示多發性骨轉移。目前的狀況，雖然還沒有做切片確診，不過，應該有九成以上的機率是末期攝護腺癌。」
陪伴明伯來的家屬是他的獨子，還有媳婦。
「怎麼可能？我爸平常身體都很好，他還可以在田裡走來走去。會不會是你們搞錯了？」
明伯的兒子聽到我如此直截了當的說明，突然間有點嚇傻了。
一般人在聽到末期癌症，腦中都會瞬間空白，只能反射性地擠出一些乍看之下與病情相關，但卻不著邊際的問題。
所以我知道，這時候我不管說什麼，他們都是聽不進去的。
我還記得念醫學系時，有一門必修課是「醫學倫理」。老師會提供各種臨床上可能會遇到的情境，讓我們練習，而「病情告知（特別是癌症）」，是其中一項困難的挑戰。
伊麗莎白．庫伯勒．羅斯（Elisabeth Kbler-Ross）在《論死亡與臨終》一書中，曾提出「悲傷五階段」（Five Stages of Grief）理論2。這些心理上的重大轉折，所需要的外界支持，也不甚相同。
有時候，你會發現心理素質強健的狀態與教育水平，還有社經地位不見得成正比。
「李先生，你先不要緊張。在切片組織交給病理科醫師化驗之前，我們所有的檢查都是合理推斷。只有確切的病理報告，才能給你們百分之一百的診斷，這也是今天安排切片檢查最主要的目的。退一萬步來說，如果真的是攝護腺腫瘤，只要配合醫師的治療，以歐美最新的研究來說，也有近三成的人，可以活超過五年以上的時間。
「我知道這消息對你們來說是晴天霹靂，你們可以回去跟其他的家族成員討論。如果有問題，下次門診看報告的時候，都可以跟我討論。」
「賴醫師，那可不可以答應我一個要求？」
「你請說，如果我幫得上忙，我會盡量。」
「可以先不要告訴我爸得癌症嗎？」
家屬要求不要告知病患病情，這也是我們「醫學倫理」中萬年不敗的經典問題。老師曾以這個命題舉辦小型的辯論會，大家爭得面紅耳赤。
那時候還是醫學生的我，對於這種沒有對錯的問題，相當地執著，但我那時候還不明白為什麼。
我是南部人。國小、國中都念普通公立學校，高中上第一志願後，僥倖被分配到生物科技實驗資優班。
為什麼會說僥倖呢？因為我有好多同學，從國小開始就一路踩著資優班三個字長大。早早戴上了眼鏡，彷彿比同齡的小孩更早熟，更能看清這個社會。不打電動、不看漫畫，也不浪費時間。小五追著國一的數理，國三寫著高二程度的奧林匹亞，他們才是真正資優的一群人。
南部嘛，從小就從街角巷鄰，聽習慣誰的誰誰誰又考上醫科，而所謂的資優班名師們也是暗中較量誰教過的醫科生最多。學校的紅榜，更是醫科生們的凱旋勳章。彷彿只要考上醫科或台大，就能應許一個日後完滿的人生。
大學到了台北，土包子如我，像是劉姥姥進大觀園般，處處都感到驚奇，但也不免俗地有一種外國月亮比較圓的想法。看看這些台北以及華僑同學，個個獨立又自主，直截了當的思考與行為，完全不需背負任何人的異樣眼光與情緒勒索，自己就是心靈王國的絕對主宰者。
我開始覺得好奇，也在不知不覺中，拚了命似的想要撕下身上這些標籤。但卻忘了，會去在意這些標籤的人，往往都是自己貼上去的。
在醫學倫理課辯論的前夕，我打了通電話回家，請我媽擔任我假想中的辯論對手。大人嘛，那些扭扭捏捏，因為過度考量他人心境，擔心東、擔心西，怕對方無法承受而總是將自己擺在最後之類的最擅長了。
「你們都太習慣替別人的未來作主了。自己的身體，人生最後一段路要怎麼走，本來就是自己要去負責的事。沒有人偉大到能夠替別人的人生做決定，任何違抗這種行為的選擇，都是最不負責任的逃避。」我說得臉紅脖子粗。
「要一個從來沒有為自己想過，一輩子只成全別人的人，到了這樣子的年紀，為自己突然變得勇敢，你覺得有可能嗎？」我媽只淡淡地回應。
剎那間，我似懂非懂，但依舊故我。
在隔天的小組辯論賽，戰得另一派的人紛紛豎白旗投降。
我們都曾經太過銳利的懷疑別人，質疑自我，還有這個世界。螫傷別人的同時，也悄悄刺傷了自己。
在夜闌人靜時，獨自舔舐湧出汩汩鮮血的傷口。在不斷受傷與癒合血肉模糊的循環中，形塑出另一個角質化的自己，方能更圓滑地和不同世代的人打交道。
而後才知道，尊重與同理，才是不同價值觀交流間，最根本的核心價值，也是拉近對立最溫柔的黏著劑。
如此，我們不再盲目跟風追逐那些大家都喜歡的東西，我們也不再拚了命似的妄想成為別人，而是能好好找到心裡那個憤恨不平的孩子，接納他、溫暖他、擁抱他，完整他。
從學校畢業，進入臨床。從穿短袍的住院醫師，變成能夠獨當一面的主治醫師。這幾年，隨著醫療的路愈走愈遠，寫下的故事愈來愈多，我自己的心境也悄悄地不斷轉變。
我依稀記得，在實習時照顧到的第一個癌症病人阿輝伯，也面臨這樣的困境。
家屬選擇不告知阿輝伯，但阿輝伯正在接受痛苦的化療折磨。
「我爸如果知道他得了癌症，治療什麼的，是不可能的了，說不定還會跑去自殺。」
因此，被前一位同學交班這個病人時，交班筆記被十個星星劃起來的，不是他怵目驚心的臨床數據，而是絕對不能告知病人罹患癌症這個消息。
每每看著家屬不在身邊時，阿輝伯瘦骨嶙峋、獨自憔悴坐在床沿的背影，我心裡其實是很想再幫忙些什麼。
「阿輝伯，你每天打這些營養針，身體有比較好嗎？」
打進阿輝伯身體的每一個化療藥品，家屬都說是營養針，然後每天都跟阿輝伯說：「再幾天就可以回家了。」
「醫師，我知道這不是營養針啦。雖然我不知道這些藥是什麼，不過，我自己的身體，我最清楚。你們每天查房的時候都要避開我談病情，我猜也猜得到，我大概是得了什麼不治之症。不過，我知道我兒子對我很孝順，不忍心讓我知道，我也就配合你們演一場戲。」阿輝伯默默地說著。
我有點嚇到，支支吾吾地應付了幾句，飛也似地逃離現場。
幾天後，阿輝伯走了。
我看到阿輝伯的兒子一把鼻涕一把眼淚，哭得比誰都難過。
如果還有什麼被獨自留下的話，應該就是那些緊握雙手，卻不斷從指縫瀉出，名為遺憾的細沙了吧。
但我抬頭一望，卻是整片用親情鋪成，波光粼粼的溫暖海洋。那些複雜的、矛盾的、糾結的，永遠只為他人，不為自己的愛，不正是構成台灣最美的風景嗎？
何以愛要分層次，何以愛要分高下？
沒有誰比較對，也沒有什麼比較好。無私的愛並不是不存在，只是我們從未用心去感受，也缺乏相互溝通的能力而已。
「明伯目前的狀況畢竟還沒有確診，所以在這個階段，我可以不告訴他，畢竟你們家屬也需要一些時間，去消化這些訊息。不過，如果你們覺得時機成熟，能好好講開，總是好的。
「有時候，老人家們遠比我們想像的更加堅強呢。」
隔週的門診回診，病理報告確認是攝護腺腫瘤無誤。
當下，我立即幫明伯進行標準第一線荷爾蒙治療，也幫明伯申請第二代新型的口服荷爾蒙治療藥物。
針對末期攝護腺腫瘤的預後與治療選項，我也一一跟明伯與他兒子仔細說明。
醫師的專業，就是克服「悲傷五階段」的加速器，也是最好的定心丸。
隔了兩週，衛服部批准第二代的口服荷爾蒙治療藥物。而明伯一家人，也迅速地直接進到「悲傷五階段」的最後一步──接受。
合併一、二線的荷爾蒙治療，成效相當卓越。一個月的時間，攝護腺腫瘤指數從一萬降到一百。
明伯原本因為腫瘤全身骨轉移痛到只能坐輪椅來門診，短短一個月的時間，卻已能健步如飛。
明伯回診時，不斷跟我炫耀，他現在又可以回去「做實」（種田）。
望著明伯一家子，他們如今雖仍有些許擔憂，但已無所畏懼的氛圍，我知道現在什麼都擊敗不了他們了，不管是疾病，或是死神。
如今，我腦海裡阿輝伯的兒子撫屍痛哭的身影，隨著時間，也漸漸淡了。
但我想，我會一輩子都記著，那聲聲血淚、嗚咽著的愛，那些未曾說出口的遺憾，究竟有多麼令人揪心。
(本文摘自《開刀房的溫暖：外科醫師的同理與傾聽》，寶瓶文化出版， 賴俊佑著)
