這一天，我被安排到East Ann Arbor社區健康中心的高齡醫學門診參訪。這個門診名為Turner Geriatric Clinic，是一個非常大的診區，總共有十幾間診間，每天早上和下午都有好幾位專科醫師診治病人。
這邊不只是看一般老年醫學科，而是他們把科別分得很細：高齡醫學初級照顧、高齡失智、高齡動作門診、高齡精神、高齡代謝、高齡風濕免疫、高齡腎臟……，看診醫師幾乎大部分都是世界知名的教授。
當天我有幸進到診間，看Paulson教授如何診治一位新診斷的失智病人。病人是一位七十八歲女性，有嚴重的健忘症狀，甚至出現了視幻覺以及行動困難的問題。隨著婦人來的是她的中年兒子，和媳婦一起負責照顧媽媽。他其實是一個大塊頭，但是整個人在椅子上的姿勢是向內縮的，看起來小了一號。他皺著眉頭，神情顯得很苦惱。
Paulson教授很快做出了路易氏體失智症的診斷，並給出接下來應該要做什麼檢查的建議。讓我意外的是，看診結束之前，教授看著病人兒子，問他：「你還好嗎？有沒有需要幫忙的？」
兒子眼淚馬上掉下來，說：「很辛苦，我要上班，太太在家工作，所以可以照顧媽媽，但太太偶爾也要進辦公室，這時就不知道怎麼辦？」
診間氣氛令人難過。但令我意外的第二件事，是Paulson教授馬上說：「我請社工師來跟你談談，好嗎？」
依照我在臺灣的經驗，我本來以為他要另外約時間讓他們談，沒想到他立刻衝出診間，一分鐘後，和社工師一起走進來。社工師是一位年輕女性，她仔細聽了病人兒子的描述，露出了同理的表情。她很快介紹了美國醫療保險擁有的居家照顧服務，包含照服員、物理治療師和職能治療師等等，兒子瞬間看起來安心不少，深鎖的眉頭也舒展開了。
看診結束後，我跟那位社工師Marie聊天，原本以為她是負責全部診區的社工師，但她說不是。「我是專門負責高齡失智的社工師，另外我們還有一位高齡精神科的社工師，以及四位負責一般高齡初級照顧的社工師。在這邊所有的新病人，都會先由社工師負責做心理社會的評估和周全性老年評估，之後再交由醫師看診，讓醫師對於病患整體狀況更有概念。」
我嚇一跳，問她：「所以總共有六位社工師？也太幸福了！是美國都這麼做，還是只有你們這樣做？」
她說：「我想每家醫療機構的狀況不太一樣，不過我們確實很幸福，因為我們很早就認知，社工師在高齡與長期照顧的重要性。」
是啊，社工師在高齡與長期照顧的重要性，我思索著。這讓我回想起之前和長泰老學堂廖志峰主任的對話，他正是一位社工師。
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廖主任在一九九六年就進到同仁仁愛之家工作。社工師在長照機構主要負責的工作，是做新進個案的接案與評估。這些機構裡面的長者有情緒問題時，社工要去做一些疏導，和家屬溝通，這是最基本的部分。針對弱勢族群，社工師要去找到資源，彌補本身在長照機構不足的部分，這是社工在長照機構扮演的角色。
廖主任那時候就看到很多的問題，因為老人家會用不同的方式訴說。例如，長輩說他想上廁所，護理人員或照服員就會說：「沒關係，那個爺爺奶奶他有包上尿布，直接上就好。」這其實就非常不自立支援。
另一個常見的是約束問題，尤其是遇到新進的個案。有些長輩剛進來機構，會因為對環境不熟悉而尿失禁，不見得是他本身排泄功能不好，而是他找不到廁所。但是，工作人員的做法通常都很簡單，如果老人家尿在褲子上了，就把他帶到洗手間去換褲子，換完之後就約束起來，因為怕他走動的時候又失禁。
那個時候，長輩常常跟廖主任說：「能不能幫我解開。」主任就會去問護理人員，能不能解約束？
「那你解開來，等一下他萬一跌倒還是又尿褲子，你負責嗎？」護理師總是這麼回他。
廖主任那時候很沮喪，覺得自己沒能幫上忙。他很想要離職，但是離開了又覺得對不起那些長輩，於是他常常在跟護理人員吵架，也會去跟她們做很多的溝通，但是護理師總覺得不可行。後來廖主任才明白，護理的養成是以治療為基礎，很多概念會以治療的觀點去思考，跟社工師從照顧的觀點不同。
早期的服務模式，都是這樣。廖主任想，這樣子真的好嗎？老人家被約束了，會產生一連串的情緒反應，從苦苦哀求請工作人員解開，到後來憤怒的開罵，到最後非常沮喪不說話了。有一次，一個阿公跟廖主任說：「我住在這裡，不如乾脆早早去死好了，一點都不自由。」那個時候，真的很無奈。
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男性社工在機構裡還有一個角色，長者不吃飯，照服員就會打電話來，請廖主任去護理站幫忙。因為這長者已經好幾餐不吃飯了，要插鼻胃管，她們怕抓不住，就找男生去制約。
這時，廖主任會用力抓住長輩的臂膀，讓醫護人員插上鼻胃管，再灌牛奶。有很多次，灌完牛奶之後，若長輩情緒不穩定，手一放開，他就把鼻胃管又拔了，所以照服員一定會告訴廖主任：「等一下先抓好，我先把他約束起來，不然的話，每次都要插來插去。」但大家都沒想到，被插上鼻胃管是多麼不舒服的一件事情。
二○一二年，林金立執行長來到同仁仁愛之家，推動自立支援。一開始廖主任不知道他要做什麼事情，因為第一批被派到日本去學習的不是他。但是林執行長從日本回來後，做了一件事情，就是把全部的員工都約束包尿布，廖主任才發現，天啊，這真的就像當初許多長輩說的，超級不舒服。
那天留下的印象，廖主任至今仍銘刻在心。一早他包著尿布到辦公室上班，才發現走路也不對，坐著也不對；排泄物留在褲子裡面，站也不是，坐著也不是。他整個早上坐立難安。這時他才體會到，為什麼這些長者失禁之後，告訴照顧者「我大便下去了，幫我換」、「我尿尿了，你幫我換」，但總是得到「等一下，等一下」的回應。這個真的不能等啊！
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過了半年之後，輪到廖主任去日本學習。
他一去到日本機構，就被綁了八個小時。一整個早上被約束在輪椅上，對方還把他的手弄成攣縮的樣子。當下，廖主任只想找到一個舒服的姿勢，在輪椅上扭來扭去。他這才發現，原來之前他們做事的方式錯了。
以前看到有些長輩在輪椅上姿勢很奇怪，廖主任都會想要把它擺正過來。他到了日本才知道，那是長輩找到了一個舒服的姿勢，讓自己可以安適地坐在輪椅上，但那姿勢都會很奇怪。真正自己親身體會，他才明白為什麼長者會有這種姿勢，因為被約束的時候真的非常不舒服。
中午休息之後，下午廖主任換成被臥床約束，躺在床上就要包尿布了。整天下來，被約束好幾個小時，人生跑馬燈在他的腦中浮現出來。他當時心裡想說：「我到底做了什麼事情，要接受這樣一個懲罰？」
他這才理解到，為什麼長者會跟他說：「我沒有做錯事情，為什麼要被人綁在這個地方？」後來廖主任就更願意推動解除約束這件事。
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但是，剛開始推動自立支援理念的時候，儘管廖主任很支持，但是他下面的人都很抗拒。此時，他已經不是單位的社工師，是主任了。在會議桌上，林執行長一聲令下，就要做到零約束。
執行長講完之後，當下沒有人敢反對，但會後全部都跑來找廖主任，跟他說：「主任，這不可能的事情啊，不約束怎麼去做到照顧？」
廖主任大概知道執行長的脾氣，他說：「很多事情我們先去做，做了再說有哪些問題，執行長比較能接受啦。」
當時，廖主任跟護理長說，把有約束的名單先給他，一個一個來討論看看，這些個案為什麼被約束，怎麼把約束帶解除掉。
護理長第一次呈上來就給廖主任一個數字：五十六人。廖主任說：「我不要數字，數字不代表任何意義，請妳做個名冊給我，有名字、有約束的部位和原因，我們才能去探討說這些長者為什麼被約束起來。」
結果三天之後，送上來的名單只剩下十六個。廖主任就問護理長，之前不是說有五十幾個，為什麼現在只剩不到三分之一？
原來是在列名冊的過程中，護理長發現到，有很多個案基本上都不需要約束，都是因為預期心理——擔心他們跌倒，擔心他們失禁——被約束起來的。其實研究文獻也提到，百分之七十五被約束的個案，都是因為預期心理被約束起來的。
剩下這十幾個長輩，照顧團隊每天在現場討論怎麼做，怎麼去把一個個被約束的個案，慢慢從減約束做到零約束。歷經很長的時間，才把他們的約束帶都拿掉。
燒約束帶那一天，也讓廖主任印象十分深刻。
他那天在中正大學修高齡教育所的課程，突然被召回。他趕回來的時候，看到外面一堆約束帶放在那邊，琳瑯滿目，連非制式的約束帶都有。結果沒想到，執行長真的一把火就把這些約束帶都燒掉了。廖主任說，他當下只有一個想法：「太好了！我看你們以後拿什麼出來綁（笑）。」
在推動零約束的過程中，其實廖主任跟執行長有一個共通的做法：他們都曾經偷偷的在夜半時分去看長者有沒有被約束。結果他們總是會發現，長者在晚上又被偷偷約束起來。所以看到這些約束帶被燒掉，其實廖主任很開心，這表示從此再也不會有約束帶出現在同仁仁愛之家，大家必須要去思考如何做好真正的照顧。
因為不約束的時候，團隊才會發現每個個案的照顧模式是不一樣的，而不是全部千篇一律通通綁在床上、輪椅上，就以為什麼事情都不會發生。
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多年來推動自立支援照顧，最令廖主任感動的故事，是他去輔導一家在彰化花壇的長照機構，那邊主任跟他提到的一個被約束的趙爺爺。趙爺爺之前有三管：鼻胃管、導尿管、氣切管都有，所以一直是躺在床上被約束起來，但是經過他們團隊主動討論，改變照顧方式後，氣切管、鼻胃管和導尿管都陸續拿掉了，但是爺爺還是被約束起來，因為他會一直抓皮膚，一直抓一直抓，常常把皮膚抓破感染。
這時，廖主任和彰化團隊一起討論，是不是乳液不夠滋潤？但團隊說已經有換過很多種乳液了，甚至橄欖油、麻油等，他們都一一試過，但爺爺還是繼續抓。他們也確認了抽血生化值一切正常、水分也夠、沒有皮膚過敏的問題。後來他們開始思考，是不是床單、被套、枕頭套清潔更換的問題？但也都不是。廖主任發現這是一個很難照顧的個案，但還是很想要把爺爺的約束移除。
有一天，機構的主任打電話給廖主任說：「找到問題了！」原來是家屬給趙爺爺準備的高級沐浴乳不對，洗起來太乾了。後來照服員換用天然手工皂幫趙爺爺洗澡，皮膚變滋潤後，他就不再抓了。於是，工作人員很開心地把趙爺爺的約束帶解除掉，結果沒想到，解除約束後一個禮拜，趙爺爺就過世了。
整個單位的工作人員都非常沮喪，好不容易找到方法，可以把長輩的約束帶解除，為什麼爺爺就過世了？
機構的主任非常偉大，她跟同仁說：「趙爺爺或許在等尊嚴離開的一天，因為他的管路幾乎都沒有了，但是還被這條約束帶綁著，他一定希望可以安詳的走。」所以，在解除約束帶七天之後，趙爺爺就真的安詳的在睡夢中，帶著微笑離開這個人世間。
這個個案給廖主任的印象非常深刻，大家齊心協力，讓趙爺爺的生命最後是依照他想要的方式過生活。
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至今，廖主任輔導的機構已經超過三○○家了。他說，他覺得臺灣的機構接受導入自立支援最關鍵的部分，還是在於主管的態度。
有時候，廖主任進到機構的第一時間，就會知道這個機構能不能輔導。如果那個氣氛就是不對，讓他有一種「這家機構你不用來了」的感覺，他就會覺得做不下去。到後來他才發現，主管的觀念在背後決定一切。
很多主管不願意承擔推動改變後帶來的責任，把這個責任全都推給第一線的工作人員，改變就很難成功。因為會造成工作人員乾脆什麼事都不做，反而不會有事情。廖主任說：「推動改變的時候，一定會有和之前的穩定不同的風險在，這些風險我們不能要求第一線的工作人員去背負，而是應該大家共同承擔。」
後來廖主任也發現，其實只要主管有一點點觀念的改變，就可以去帶動工作人員的改變。
此外，另一個讓他印象深刻的經驗，是有一次他們在南部開辦自立支援照顧計畫擬定的課程，希望所有長照機構一起來推動。當天他說得口沫橫飛，對自己的表現非常滿意，希望自立支援可以在當地落地生根。沒想到中場休息時，一個機構的負責人從旁邊走過去，對著廖主任罵三字經，跟他說：「你這個是不可能執行的事情啦，幹。」
他沒有沮喪，反而思考，如果大家不想改變，以後接受這種服務的，都是我們這些即將要成為長輩的世代。
不料，事隔一個月之後，縣政府就安排廖主任到這個機構去輔導。出發前他有點忐忑不安，但是去到那裡後，才發現那個罵他的人其實不是管理者，而是他的家人在做管理的工作。
廖主任和當地團隊透過不斷的溝通，從個案的照顧方式到生活方面，一一檢視還能不能改變。後來他們開始覺得，其實這些都有機會去做。
直到現在，這個機構在當地變得非常有名，大門都不關，也沒有為長者安排課程，唱歌的時間還可以拿啤酒來喝，長輩的日常生活是自由自在的。他們跟社區也保持了很好的關係，所以長者走出去也不怕走失。
「其實我們要的就是這樣子。」廖主任滿意地說。
也就是，希望自立支援有更多人了解，靠大眾輿論的壓力，去推動這些長照機構的負責人，讓他們覺得這件事情是重要的。
「如果我們這個世代不去改變，以後等我們這一輩老了，接受這樣的服務的，還是我們自己。講難聽就是現世報。」
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其實，社工在長照體系生存，有時並不容易。很多年輕社工都有同樣的困境。但是廖主任認為，社工的角色應該要更多元化，去吸收不同的專業知識，不要太過於本位主義，也不要只是站在社工的角度跟立場去做事。
以廖主任多年來的觀察和經驗，其實社工師在長照機構做的都不是治療，多是生活照顧面，而生活是學不完的。
「很多事情我們自己要放下身段去學。」他語氣懇切的說。
近期，我們也常在新聞中看到一些關於社工悲歌的報導，不免讓人感慨萬千。我問廖主任：「以你現在的高度，如果你可以跟全國做長照事業的社工講句話，你會跟他們說什麼？」
他說：「很多事情不是值不值得，是願不願意去做。當你願意去做，你就不會覺得這件事情是累的。但如果你只是看值不值得做，你就會斤斤計較投資報酬率有多少。你會發現，事情很難。願不願意比值不值得重要。」
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前一陣子，臺灣社會曾經聚焦在一個與社工師相關的社會新聞上，媒體和網路社群充滿許多情緒與不理性的討論。事實真相也有待釐清。
但身為有幸和社工師一起工作多年的高齡與安寧照顧醫師，我發現，其實我就像那個在美國診間的兒子一樣，總是在很迷惘、焦慮，不知道如何處理病人複雜的心理社會問題時，從社工師那邊發送的隻字片語，得到不成比例的安心與解答。
社工師是穩定社會的重要力量。在臺灣社會，其實有許多不計較值不值得，願意認真做事的社工師。如果可以，我想要請大家給予更多的支持，去理解社工師的角色和工作。
林執行長的真心話
一件事要成就，必須要有開創者、指導者，以及受到鼓舞的執行者。志峰是一個難得的指導者，鼓舞第一線執行者找到信心與成就感，這是持續進步與永續發展最重要角色。
二○一五年我們決定開始去除約束帶的工作，現場的反彈很大，我必須堅定方向，擬定策略找出方法，並試著摀住耳朵，不理雜音與情勒，才能理性地排除預見或潛在的障礙。
這時候夾在中間的主管壓力如山，他就是廖志峰。他用社工的視角，從不同的方向，帶著大家思考約束的必要性及原因，並嘗試不同方法，在僵硬的照顧邏輯中，找出彈性的空間，逐漸累積現場的自信心。
同仁仁愛之家能去除所有約束帶，志峰扮演了極重要的角色。他帶領機構從傳統模式突圍，並有非常好的傾聽與表達能力，是推展自立支援的不二人選，因此就扛起了這個艱鉅任務，走遍全臺灣不同機構，只要有需要一定傾囊相授。
對於解決機構與個案的問題，志峰有非常強的熱情與耐心，帶給參與機構第一線人員滿滿的安心感。因此，有許多曾經挫敗的機構與現場人員，經過志峰的輔導，脫胎換骨成為典範。
他不會批判別人，尊重每個機構的模式，更重要的是，能同時兼顧個案與照顧者狀態，給出適當的建議，對比其他專家過度重視按表操課與成效，或動輒責備，志峰的存在可以說是天使的微笑。
志峰同時接住了香港的推展與交流任務，就連疫情期間，也透過視訊舉辦多場座談會，從不中斷。由他來接棒，成為自立支援照顧專業發展協會理事長，令我非常放心。他的理念清晰堅定，輔導經驗與處理過的案例，可能是臺灣最多的。
(本文摘自《不被束縛的晚年——自立支援照顧，讓長者脫離臥床、自理生活、自由行動，減輕照顧者負擔，實踐高品質的長照》 ，商周出版，朱為民, 林金立著)
