當「天邊孝子」遇上「在地陪伴」
癌症合併多處轉移（第四期），已經80幾歲的阿嬤，因為肺炎合併呼吸衰竭，被插管送進加護病房。
「病房醫師有沒有和家屬討論過DNR（不實施心肺復甦術）？」我問專科護理師。
「有，但是子女的意見不一致。」專科護理師早就知道我會問這些，已經先瞭解過了。
「Key：夫歿、1子1女。」我看到交班記錄裡寫著。Key是Key Person（關鍵家屬）的縮寫，簡寫成Key。這是我要求同仁的，每一位病人都要知道有哪些「關鍵家屬」。如此，我們才能知道，要討論病情的對象有多少人？家屬之間的互動如何？
阿嬤的先生已經過世了，有一子一女。
「這次不一樣，這次是女兒不想插管，兒子要插管。」聰明的專科護理師不等我問，就回答了。
通常是住在身邊的孩子，最瞭解病情的惡化，比較不捨父母的辛苦，不希望插管，再讓父母受苦。
住在外地的子女，則因為長期不在父母身邊，想要「多做一點」，以彌補心中的愧疚。
「女兒住台南，兒子在北部工作。」專科護理師看到我疑惑的眼神，接著說「兄妹倆，還為了插不插管而吵起來，之後就不再講話了！」
「有媳婦嗎？」
「有！在家都是媳婦照顧的。」
「好！明天約媳婦一起來討論。」
我大概知道這個背景資料以後，心裡有個底。
心裡最難熬的不是決定，而是愧疚
「媽媽的癌症已經轉移到腦部了，癌症的部分，已經沒有什麼可以著力的了。有些家屬，會決定不插管，讓病人順順的……」我向從北部趕回來的兒子說明。
我會用「有些家屬」來暗示眼前的這位家屬，他可以有另一個選項。也會用「順順的」來取待「過世」、「往生」、或者「善終」，點到為止就好。
「但是，每個家庭都不一樣、每個家庭的考量都不同。為人子女的，總是會擔心自己是不是做得不夠？是不是太早放手？是不是還可以多做點什麼？」兒子點點頭。
「尤其是你一個人在外打拼，心裡總是牽掛著媽媽。這麼遠，還特地趕回來看媽媽，真的很難得。」我看到他眼眶有點泛著淚水。
「雖然知道媽媽的病況不好，也有心裡準備，但是，真的到了這一刻來臨的時候，又會不捨的想要多做一點。特別是爸爸不在了，你又是長子，一定要代替爸爸守護好媽媽。」我接著說，他眼眶的淚水已經潰堤了。
「媽媽這次是肺炎，要插管先治療看看，我認為也是對的。」我先肯定他的決定，我知道他要做這個決定也很煎熬，可能早已被妹妹罵過不知道幾次了。
「我們會積極的藥物治療。但是，如果萬一心跳停止了，再壓胸CPR或電擊是沒有幫助的，我覺得可以不必讓媽媽受這種苦。」
我通常不會讓家屬開口說「不急救」，而是「專業的建議不必急救」，這是給家屬的一個下台階，也是減少家屬要做出「不急救」的心理承擔，讓他們覺得「不是我在放棄媽媽，而是聽從醫師專業的建議，不讓媽媽再受苦。」
兒子點點頭，決定DNR。
「你放心，我們只是先畫一個底線，在心跳還沒有停止以前，我們還是會很積極的治療、不會放棄的。」我最後還是要讓兒子安心，他隨後就回到北部。
她選擇不插管，不是狠心，而是太心疼
接下來，我就和女兒談。
「你們兄妹倆都很孝順，只是考量的角度不一樣，沒有什麼誰對誰錯的問題。」比起「各打五十大板」，我更喜歡先肯定兩方面的付出和孝心。
「我知道你很愛媽媽，不想為了多看她一天，而讓她多辛苦一天，所以決定不要插管。我認為這個想法是對的。
「雖然知道媽媽的病況不好，也做好了心裡準備，但是，真的到了這一刻來臨的時候，要做這個決定，真的很難！你很勇敢，因為夠愛媽媽，也很有勇氣，才不想讓媽媽插管。
「可是，我們想想，當下如果沒有插管，媽媽可能馬上就離開了，哥哥是不是會遺憾自責一輩子？現在插上管子了，媽媽也比較沒那麼喘，我們也會給她足夠的止痛藥，不會讓她很辛苦的。」
都已經插管了，我們就要儘量說插管的好處，不要讓女兒覺得，是不是她沒有「守護好媽媽」，讓媽媽受苦了？
所有已經發生的事，都是好事！
「限時嘗試治療」：給哥哥機會，也給妹妹安心
不要讓家屬後悔，不要讓家屬覺得「早知道我們就不插管」。
「插了管，我們給媽媽一個機會，大家都盡力了，才不會遺憾。插了管，我們才能爭取到時間，好好的來和哥哥討論。你也不必擔心一旦插了管，就一定要氣切，媽媽會辛苦很久。我們不會讓媽媽氣切的。」我接著解除她的擔心。
「我們先治療一週，如果改善了，我們可以拔管，拔管以後讓媽媽決定，如果可以維持，我們就繼續治療，如果沒辦法維持，我們就不再插管，讓媽媽順順的...。畢竟，我們已經讓媽插過一次管了，也算是盡了最大的努力。如果都沒有改善，大家也覺得插著管太辛苦了，我們也可以隨時撤除。」
這是所謂的「限時嘗時治療 Time-limited trial」，當兩方家屬意見不一致時，我們做一個折衷的決定：先治療，但是要設一個期限。
旁觀的人往往看得最清楚，也最說不出口
接下來，我就和媳婦談。
「阿金醫師，我都有在追蹤你的臉書……」聽到這句話，我就知道我們理念相同，我可以省下許多說明。
「我老公為了媽媽在吃素，念經……現在還讓媽媽插管！勸都勸不聽，真的是天邊孝子，真的是愚孝！」她說得有點激動，但是，聽到她說的話，我就知道她有在看我的文章，只是，還是沒有完全參透。
「不是，你應要肯定他的付出、肯定他的孝順。」
兄妹和好，是給媽媽最後的禮物
阿嬤今天要拔管了，如果沒辦法維持，我們就不再插管。
拔管前，我已經先請家屬幫阿嬤想想，阿嬤還有什麼掛念的事？還有什麼心願未了？請大家幫阿嬤完成，再告訴她。
「媽媽都知道你們很孝順，都不希望你們兄妹倆，往後為了這事鬧得不偷快。她會希望你們兄妹倆和好的，我想，這應該是她最後的心願。」我說完，就讓阿嬤拔管了，讓家屬在床邊陪伴。
我看到兒子站在床尾，捧著手機，口中念念有詞，雙手還微微的顫抖。我瞄到，他手機上的畫面，是一張佛像。處理這樣的情境的原則就是：
● 大家都「沒有錯」！大家都很「孝順」！
● 只是站在不同的立場「愛媽媽」
● 我們需要做的事，就是肯定每一個人的付出，幫他們找出最大的公約數：就是「愛媽媽」
在這個「愛媽媽」的前題底下來討論，我一直都有這樣的信念：我們不只是治療病人，也要治療家屬。
因為我自己的十七歲那年的遺憾，我努力讓我的病人的親屬，不再發生跟我當年一樣的遺憾。
(本文獲「ICU醫生陳志金」授權轉載，原文刊載於此）
