老婦人似乎被突如其來的詢問嚇到，趕緊用手推了推旁邊的中年男子。
中年男子把口罩拿下來，有點抱歉地說：「不好意思，我們是……那個朱添清伯伯的家屬，我是他兒子，這位是我媽媽。」
小雅恍然大悟，「喔！朱爺爺的太太和兒子，早點跟我說呀！我認識朱爺爺，他是學姊照顧的個案，我幫你們叫他喔！」說完，就準備轉身去找朱爺爺，沒想到被兒子一把拉住。
「請不要叫他！」兒子似乎是發現自己的動作不太禮貌，連忙縮手。「對不起，請不要叫我爸爸。爸爸最近才入住，對環境似乎不太熟悉，情緒很不穩定。上次我們來，他一看到我媽和我，就吵著要出院回家，搞了一個晚上沒有睡覺。後來我們跟主任討論，決定最近來看他的時候，都不要驚動到他，先讓他跟這裡建立好關係。」
小雅聽了，覺得有點抱歉。
「喔……對不起，因為我不是主要負責照顧爺爺的，這部分不太清楚。」「沒關係的，謝謝你們。」兒子說。
「不好意思，給你們添麻煩了……」旁邊的媽媽第一次開口說話。
說完，他們又把口罩戴上，走到角落，靜靜地看著遠方的朱爺爺。朱爺爺一個人坐在椅子上打盹。
小雅不禁有很深的感觸，自己的家人來探望，卻不能相認，還要戴著口罩，那是什麼樣的滋味呢？
朱爺爺九十四歲了，出生於大陸安徽省，一九四九年跟著國軍來台，退伍之後擔任台電工程師，一直做到退休，然後就跟本省籍的太太素珠和兒子住在斗六。只是好景不常，七十五歲時，朱爺爺被診斷出患有輕度失智症，雖然一開始勉強可以在家生活，但到後來太太和兒子也無法負荷照顧的壓力，於是在五年前將朱爺爺送到斗六一間護理之家照顧。
只是，那間護理之家讓朱奶奶最難接受的，是工作人員會將行為不受控制的失智患者約束起來。約束的方式有很多，從比較不那麼限制的手套，到手腳都必須用棉繩綁在床欄上都有。朱奶奶一直很不能接受約束這件事。
三個月前，朱爺爺因為急性膽囊炎，到醫院去做膽囊切除手術。回來之後，因為疼痛的關係，譫妄和日夜顛倒的情形非常嚴重。
「啊……好痛！我要下床，我要回家！」朱爺爺一邊喊著，一邊就要從床欄翻下。兩個照服員聽到叫聲，急忙趕來拉住他。
「爺爺！不可以下床，現在很晚了，爺爺！快壓不住了，快去再找幫手來！」兩個照服員大聲喊叫。
「啊……不要綁我！不要綁我！」朱爺爺也大叫。照服員壓不住爺爺，無奈之下只好用上約束帶，將爺爺的手腳都綁在床欄上。隔天朱奶奶來探望的時侯，看見先生又被綁著，嚇了一跳。而當她看到手腳被綁著的朱爺爺那憤恨的眼神時，奶奶心碎了。
又過了幾個禮拜，朱奶奶和兒子將爺爺轉到同仁仁愛之家。
【問題二】
有一天，您的家人被診斷罹患失智症，出現躁動、譫妄、日夜顛倒等症狀，時常半夜吵著要下床，爬過床欄，甚至自己扯掉鼻胃管，無論怎麼跟他勸說都沒用。這時你會選擇？
Ａ沒辦法，只好加派家中人手輪流盯著，以免他跌倒或發生危險。
Ｂ為了他好，我只好用約束帶把他約束在床欄上。這不是綁他，是為了他好，以免發生危險。
Ｃ用約束帶太不人道，我不忍心，我想請醫師開一些鎮靜安眠的藥物，讓他睡覺，就不會一直亂了。
Ｄ家裡真的沒有人手照顧長輩，我會把他送到機構去，機構怎麼做就怎麼做。
Ｅ我會跟醫師配合，使用藥物減緩老人家的精神症狀，盡量不使用約束，同時盡可能創造安全的環境。
約束
「約束」是指限制個人在環境中的活動自由或限制他們身體自由度的過程。一般來說，可分為物理性約束與化學性約束兩種：
1. 物理性約束（Physical restraint）
指使用任何器具或材料（如約束帶、約束背心、輪椅安全帶、乒乓球手套等），將病人身體固定於一處，以限制病人自由活動或接觸自己身體其他部位。
2. 化學性約束（Chemical restraint）
指使用相關鎮靜藥物讓病人鎮定下來或睡著，避免有躁動不安等行為。
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至於為什麼在日常照顧中使用約束的方式呢？一般多是為了以下的目的：
1. 預防自拔管路
像是最常見的鼻胃管、導尿管、點滴，若是自拔了，醫護人員必須重新放置，病人也會感到不舒服，且尿管或點滴被自拔，可能有出血的傷害風險。
2. 行為混亂躁動
這在失智症病人非常常見，若是躁動無法控制，可能導致遊走、迷路、傷人或自傷等情形。
3. 維持肢體正常功能及避免攣縮
使用三角巾約束帶、腕關節約束帶等，將關節部分做適度的伸展，以避免攣縮。
4. 預防跌倒
跌倒是老年人最常見導致受傷甚至失能的事件。
然而，儘管約束可以達到以上效果，但是它同樣也會帶來副作用與併發症，例如：皮膚損傷、壓瘡、肌肉張力喪失、循環不良、肢體水腫、出現平衡與協調問題、吸入性肺炎、失禁、壓力性潰瘍、關節攣縮等。心理方面，被約束的老人家會出現焦躁不安、冷漠、認知功能下降等不良反應。
更重要的，是老人家喜不喜歡約束？約束過程中是否有被尊重？以及是否有表達對約束的想法。
我自己參加過自立支援研習營，也接受了「約束體驗」的考驗。「不是人」、「生不如死」是我在手腳被約束起來兩個小時後，腦中出現的字句。才短短兩小時，就感受到這麼不舒服，更何況那些被約束兩天、兩個月、兩年的老阿伯、老阿嬤呢？如果你問我，我任何時間都不想被約束。任何時間。
【你可以嘗試這樣做】
那麼，接受長照的長者若是不約束，是否有替代照顧方案呢？
其實有的，無論是機構照護人員，或是在家裡照顧老年人的家屬，我們都可以試著這麼做：
1. 評估行動能力
請醫師評估出潛在性老人跌倒問題，並透過復健與復能盡早改善，內容包括站立時移動能力、坐下時移動能力、走路時的行動能力。
2. 增強身體功能
在評估身體能力不足之處後，請物理治療師先針對與老人跌倒相關的身體各系統加以評估及訓練。
3. 改善居住環境與照顧習慣
在周邊環境設置叫人鈴，降低床鋪的高度，放下一邊床欄；安排老年人上廁所的時間，尤其是易跌倒的清晨與夜間時段。
4. 增加互動與調整身體移動習慣
應用活動輔助工具，並增加陪伴時間。有研究顯示，增加照顧者與被照顧者的互動，可減少約束的機會。
5. 使用約束替代方案
例如對於會滑下輪椅者，可用蓬鬆的枕頭，置於老人膝下，以增加下滑的阻力。國內研究者也有許多創新發明，像是約束床單等等。
不約束的自立支援——躁動不安的朱爺爺
同仁仁愛之家不使用約束的方式，但朱爺爺前幾週依然有不適應新環境的狀況，情緒較不安且躁動。於是工作人員開始集思廣益，希望能在不約束的前提下，先安撫朱爺爺的情緒與焦慮，找出更適合爺爺的照顧方式。
為了讓爺爺有家的感覺，照服員曉婷幫他做了許多的指標。例如，把爺爺的姓名貼在房門顯眼處，讓他知道房間在這裡，並依照爺爺以前經歷貼了他熟悉的，有關國軍抗戰的圖片和國旗。除此之外，也在床旁貼上他與老婆、兒子的照片，來加強他對這裡的歸屬感。久而久之，朱爺爺不時會指著床鋪旁邊的照片，和每個人介紹那是他的老婆與兒子：「你看你看，這是我太太，叫素珠；這是我兒子，叫建宏，他很優秀喔！」
成功營造出家的感覺之後，大家又發現另一個問題：上下床。
「來，爺爺，從這邊上床，頭睡這裡……唉呦，不對啦！爺爺！」曉婷剛開始對於讓爺爺上床這件事充滿挫折。
因為爺爺在上一個護理之家，上下床位子與現在的床位方向不一樣。現在床的左側是靠著牆，所以她發現爺爺會先坐在床上，之後向右順時鐘方向轉位上床，然後直接躺下，導致頭和腳的位置相反。這樣子爺爺每次都沒有睡在枕頭上，容易不舒服，而且也會增加掉下床的風險。
在與朱奶奶和爺爺的兒子討論與嘗試過後，發現朱爺爺其實是習慣從自己的右側上床，於是曉婷把原本靠牆的床拉出來一些，讓左側有空間上下床，並在爺爺床頭邊綁上枴杖，好讓他可以把枴杖當把手扶著站起來，協助他移位。
這樣的改變並不容易，一方面需要不斷的與家屬討論，另一方面也要考量到爺爺平時的習慣。最後的結果，爺爺可以順利用自己習慣的方式上下床，讓家屬能放心，也能讓爺爺住得習慣且安心。
透過以上措施，爺爺不安的情形減緩了。但是因為爺爺剛來，人生地不熟，沒有朋友，所以大家活動的時候，爺爺總是一個人坐在椅子上，看報紙，或是不發一語。
為了讓朱爺爺更融入團體，曉婷會拿一些爺爺喜歡的零食，讓其他長輩拿給爺爺，爺爺會對他們露出微笑，並說：「謝謝，不好意思喔。」久而久之，爺爺開始會主動與其他長輩交談認識，甚至吃飯時看到隔壁的阿松伯特別喜愛吃茄子，還會跟他說：「這個好吃！可以多吃一點！」
不僅如此，朱爺爺也常把工作人員當成孫子在疼，常常摸著曉婷的頭喊：「唉唷！我的可愛小妹妹！」還會關心每個人，問他們說：「穿這樣會不會冷啊？」或者把手中的餅乾分一半給大家吃。
大家漸漸發現，透過環境與氣氛的營造，去除掉約束，朱爺爺自然而然顯露出他的本性，那是一種善的個性，一種主動、樂於助人的性格。也因此，沒過多久，在同仁仁愛之家沒有人不喜歡朱爺爺。
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星期一傍晚五點，夕陽西下，朱奶奶和兒子又戴著口罩，出現在同仁仁愛之家的門口。距離上次探訪，又過一個月了，朱奶奶和兒子不敢讓朱爺爺的情緒又有起伏，因此從以前開始就不太敢常常來。
小雅看到了，對著他們招招手。發現兩位家屬不敢過來，就主動去跟他們說：「口罩可以拿下來了，沒問題的！」
「真的可以嗎？我怕他又開始想要回家……」朱奶奶有些遲疑。「朱爺爺最近狀況改善很多，你們可以過去找他聊天，不會有事的。」短頭髮的小雅說。
於是朱奶奶和兒子很小心地接近朱爺爺，就怕會激怒他。爺爺正在椅子上看報紙，兒子建宏很小聲地喊了一聲：「爸！」
朱爺爺抬起頭來，從老花眼鏡上端凝視了一下，「嗯，你們來啦。」三個人就這麼坐在沙發上聊天，陽光的尾巴照映在沙發與三人身上，讓這個畫面看來真的不像是一個照顧機構，而像是一個家。
林執行長的自立支援照顧經驗談
觀察力是自立支援工作者必須具備的能力之一，從日常生活中發現行為的特徵，然後找到合適的照顧方法。尤其是失智者，我們沒辦法了解他在想什麼，但可以從外顯行為去推測，久而久之就有機會找出規律與模式。
可是如果他處於焦慮、不安、憤怒，或是藥物副作用的狀態下，觀察到的狀態就會失準，可能會認為他是充滿負向行為的人，因此讓長者處於友善、舒適的狀態，去除身體的不適與對環境的焦慮，是照顧的第一步。
這也是為什麼我們在進行機構改善的過程中，會把去除約束帶照顧當作優先目標。因為當一個長者被約束時，對他身心的衝擊是沒經歷過的人無法想像的，旁邊的長者看到了，心情也會受影響，感到恐懼不安，而工作者雖然暫時壓力減輕，可是心裡一定不好受，也會覺得很沒有成就感，這是一個對整體都不好的照顧方法，為什麼我們還要繼續呢？
二○一四年我在日本受訓時，參加了約束體驗的課程，當下的衝擊，讓我下定改革的決心。回國後，為了讓同事們能有共識，我將日本的ZIZIBABA訓練法引進臺灣，先讓同事們都有相同的經驗與感受，再一步步思考這個長者為什麼需要被約束，有沒有辦法解決問題。當問題被解決時，約束自然就不用了。就這樣，團隊反覆研討、嘗試，一個一個問題去解決，我們花了八個多月把約束帶全部解掉，又花了一年多的時間，讓大家相信自己是有能力面對不斷產生的問題，團隊氛圍也開始出現了。
可是為什麼會燒掉約束帶？
其實是一場國際研討會給我的啟發。當時我問芬蘭的專家，他們怎麼面對約束照顧的問題。他的回答很直接：「我們沒有約束照顧。」這句話讓我想通了，因為還有約束照顧的選項，同事們難以將心力聚焦在問題解決，反而會想辦法說服我。
如果沒有約束這個選項，照顧邏輯就單純了。所以我把所有的約束帶都收集起來，在同仁仁愛之家六十週年時，一把火燒掉。這麼做，除了是不走回頭路的宣示，也是義無反顧推進新照顧模式的決心，從那之後進來的同事，沒有看過約束帶，遇到照顧困難會一起想辦法解決，真正的進步就是從那一刻開始的。
(本文摘自《不被束縛的晚年——自立支援照顧，讓長者脫離臥床、自理生活、自由行動，減輕照顧者負擔，實踐高品質的長照》 ，商周出版，朱為民, 林金立著)
